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图4 改为心内膜起搏后，QT间期明显缩短，QTc为480ms

术中和术后48小时，在应用胺碘酮之前，便已经发生了两次TdP，看来可以为胺碘酮洗脱嫌疑；应用胺碘酮之前外膜起搏的QTc为646ms，明显延长，更加提示除胺碘酮外，仍然存在QT间期延长的诱因。但加了胺碘酮后，室速发作的更加频繁，说明胺碘酮可能不是室速的原因，但的的确确是加重的原因。而停了胺碘酮和外膜起搏，室速便不再发作，如果只能二选一，这个锅就只能由外膜起搏来背了？

外膜起搏如何导致了TdP发作，看来问题还是出现在QT间期上，外膜起搏后导致的除极和复极异常，显著影响到了QT间期，这在外膜起搏时QTc为646ms、心内膜起搏时恢复为480ms可见一斑。QT间期明显延长后，可谓夜长梦多，再合并室早等情况，就会出现前面图1看到的R on T，室早落在了心肌易损期，诱发了TdP。

通常我们认为，继发性长QT和TdP有以下几个原因：

（1）电解质异常：尤其是低钾、低镁血症，是引起继发性长QT导致TdP的常见原因，因而一旦发现TdP，可常规补钾补镁；

（2）药物：尤其是镇痛药、抗生素、抗抑郁药物和胺碘酮等抗心律失常药物，停用延长QT间期的药物，也是治疗的关键；

（3）缺血：对于发生TdP而QT间期却在正常范围的患者，一定要评估有无缺血的诱因；

（4）缓慢性心律失常：如严重的窦缓、三度房室传导阻滞等，可合并继电脑 发性长QT和TdP，此时应用异丙肾或临时起搏器提高心室率，是治疗的关键。

现在我们发现又多了一个危险因素，便是心外膜起搏，虽然不算常见；尤其在心脏外科术后的患者，本身可能存在心脏结构异常，在外膜起搏的作用下，又有胺碘酮等其他因素的加重，发生TdP的概率会显著增高。尤其合并缓慢心律失常及继发性长QT而又需要提高心室率者，起搏器模式中，需要尽量避免外膜起搏。

1．电解质异常、药物、缺血和缓慢性心律失常是导致继发性长QT和TdP的常见原因；

2．外膜起搏会引起复极异常，导致QT间期延长，引起TdP；

3．心脏外科术后，合并缓慢性心律失常，又有去其他QT间期延长的因素者，尽量避免外膜起搏；

4．临时起搏器，不止有穿刺和电极相关并发症，还可能导致室速！

参考文献：

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